日本事務器健康保険組合

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申請書一覧

提出先

 の書類(事業所の証明印が必要なもの)

  • 日本事務器株式会社(出向者を含む)…シェアードセンター 第二業務部 人事業務G
  • NJCネットコミュニケーションズ株式会社…計画部
  • 株式会社 メディカル情報サービス…計画部
  • NJCソフトウェア株式会社…計画部
  • 日本事務器シェアードサービス株式会社…計画部

 のないもの…日本事務器健康保険組合

1.保険証・適用に関する書式

申請書名 エクセル PDF
1-1 健康保険被扶養者(異動)届
1-2 健康保険被扶養者申請理由書
1-3 健康保険被保険者証 滅失届 兼 再交付申請書
1-4 健康保険被保険者・被扶養者住所変更届
1-5 変更訂正届
1-6 任意継続被保険者資格取得申出書
1-7 介護保険適用・適用除外等届
1-8 扶養認定に伴う申出書

2.給付・請求に関する書式

申請書名 エクセル・ワード PDF
2-1-1 療養費支給申請書(立替払等)
2-1-2 療養費支給申請書(治療用装具)
2-1-3 海外療養費支給申請書
2-2-1 療養費支給申請書(はり・きゅう用)
2-2-2 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
2-3 傷病手当金支給申請書(A4両面2枚または片面4枚)
 2-3-1 給付に関する同意書
 2-3-2 傷病手当金受給歴確認書
 2-3-3 傷病手当金状況説明書(A)
 2-3-4 傷病手当金状況説明書(B)
2-4 出産育児一時金支給申請書
2-5 出産育児一時金内払金支払依頼書 差額申請書
2-6 出産手当金支給申請書
2-7 埋葬料(費)支給申請書
2-8 移送承認申請書・移送届(A3拡大)
2-9 移送費支給申請書
2-10 限度額適用認定申請書
2-11 特定疾病療養受療証交付申請書
2-12-1 第三者行為による傷病届
2-12-2 念書
2-12-3 第三者行為による傷病届(記入例)
2-12-4 念書(記入例)

3.保健事業に関する書式

申請書名 エクセル PDF
3-1 共同保養所利用申込書
3-2 保養所補助金請求書
3-3 インフルエンザ予防接種補助金申請書
3-4 インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続被保険者用/直接振込)

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