申請書一覧
提出先
の書類（事業所の証明印が必要なもの）
- 日本事務器株式会社（出向者を含む）…社会保険届出 提出フォーム
- NJCネットコミュニケーションズ株式会社…計画部
- 株式会社 メディカル情報サービス…計画部
- NJCソフトウェア株式会社…計画部
- 日本事務器シェアードサービス株式会社…計画部
のないもの…日本事務器健康保険組合
１.健康保険の資格・適用に関する書式
２.給付・請求に関する書式
| 申請書名 | エクセル・ワード | |
|---|---|---|
| 2-1-1 療養費支給申請書（立替払等） | ||
| 2-1-2 療養費支給申請書（治療用装具） | ||
| 2-1-3 海外療養費支給申請書 | ||
| 2-2-1 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | ||
| 2-2-2 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | ||
| 2-3 傷病手当金支給申請書（A4両面2枚または片面4枚） | ||
| 2-3-1 給付に関する同意書 | ||
| 2-3-2 傷病手当金受給歴確認書 | ||
| 2-3-3 傷病手当金状況説明書（A） | ||
| 2-3-4 傷病手当金状況説明書（B） | ||
| 2-4 出産育児一時金支給申請書 | ||
| 2-5 出産育児一時金内払金支払依頼書 差額申請書 | ||
| 2-6 出産手当金支給申請書 | ||
| 2-7 埋葬料（費）支給申請書 | ||
| 2-8 移送承認申請書・移送届（A3拡大） | ||
| 2-9 移送費支給申請書 | ||
| 2-10 限度額適用認定申請書 | ||
| 2-11 特定疾病療養受療証交付申請書 | ||
| 2-12-1 第三者行為による傷病届 | ||
| 2-12-2 念書 | ||
| 2-12-3 第三者行為による傷病届（記入例） | ||
| 2-12-4 念書（記入例） |
３.保健事業に関する書式
| 申請書名 | エクセル | |
|---|---|---|
| 3-1 共同保養所利用申込書 | ||
| 3-2 保養所補助金請求書 | ||
3-3 インフルエンザ予防接種補助金申請書（任意継続被保険者用／直接振込）
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